IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Kepada :
Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota Surabaya
di-
[...........................]
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….
Bertindak atas nama :………………………………………………………………………………….
Alamat dan No. Telp :…………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan
baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan /
membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari kayu / batu / beton /
besi.
Digunakan sebagai : ……………………………………………………………………………………
Terletak di persil : ……………………………………………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….
Status tanah : …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri / diborongkan
Kepada : …………………………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Keterangan lain : ………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut :
- Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
- Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang berwenang;
- Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
- Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ;
- Gambar rencana bangunan (bestek) skala [........................................................]
- Perhitungan dan gambar konstruksi :
[.......................................................................................................................]
[.......................................................................................................................]
[.......................................................................................................................]
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.
Menyetujui, [ kota ] [tgl, bln, thn]
Pemilik tanah Pemohon tersebut diatas
Materai Rp. 6.000
(Nama Terang) (Nama Terang)
0 komentar:
Posting Komentar